基层卫生院院感自查报告11篇。

相信很多朋友都对写报告感到非常苦恼吧？在不断进步的时代，报告使用的次数愈发增长。报告写作时要以事实材料为主要内容，以概括叙述为主要表达方式，为您提供编辑准备的以下可能有用的“基层卫生院院感自查报告”，本文内容仅供您的参考！

基层卫生院院感自查报告(篇1)

乡镇卫生院自查报告

卫生院医疗方面各临床科室和公共卫生方面的预防接种门诊规范化建设以及环境建设，进一步完善。下文是乡镇卫生院自查报告，欢迎阅读!

乡镇卫生院自查报告一

基础管理

自从确定我院为定点医院后，医院成立了以朱永院长为组长，张传盈副院长为副组长，各科室主任为组员的医疗保险管理领导小组。完善了各项管理制度。组织全院医务人员认真学习医保政策并且组织了考核工作。将考核成绩与个人利益分配挂钩。

二、医疗文书

对于医保病人，我们象对待其他病人一样，客观、真实、准确、及时、完整的书写各项医护文书。严格按照规定用药，对于带药严格限量，杜绝应用医保处方开自费药物。严格按照规定进行检查，使得大型医疗设备检查项目阳性率达到70%以上。坚决杜绝一人医保，全家用药的现象。

三、规章制度

我院完善一系列规章制度，对于医保病人要求出示医保证及身份证，认真查对，严防冒名顶替。严格按照标准收治住院病人。对于需要转诊的病人，有科室主任出具转诊证明，然后由分管院长签字后方可转诊。在治疗过程中，严格执行首诊负责制和医师查房制。手术病人严格手术审批制度，充分体现病人/家属的知情权，最大限度的保证医疗安全。

四、基本医疗药品目录

对于就诊或住院病人的检查、治疗，严格按照《药品目录》规定执行。在诊断明确、治疗充分的前提下，尽力应用小型(规定之内)的检查，尽力应用甲类药物。药库药品备货达到目录规定的90%以上。

乡镇卫生院自查报告二

我县自20xx年6月1日起在全县逐步实施了乡镇卫生院规范化管理。通过召开动员会、下发实施方案、明确工作目标任务、制定工作措施等工作方式，先以部分乡镇卫生院试点为引导，逐步在全县推开。到目前为止，此项工作已在全县13个乡镇卫生院全面实施。按上级要求，现将我县乡镇卫生院规范化管理试点工作的进展情况自查汇报如下：

一、工作成绩

1、通过对卫生院医疗方面各临床科室和公共卫生方面的预防接种门诊规范化建设以及环境建设，进一步完善了包括科室配置、医疗设备配备及使用、专业技术人员岗位聘任等在内的乡镇卫生院基础设施建设。

2、通过对乡镇卫生院人、才、物的统一管理，使卫生院对本单位及下属辖区内村卫生室的技术人才调配、资格准入、经费投放、资产管理以及业务指导和工作统筹、公共卫生、医疗市场监管等，理顺了乡镇卫生院的管理体制。

3、完成了乡镇卫生院人事分配制度改革，在实行院长任期目标责任制和健全各项管理制度的基础上，将乡镇卫生院科室设置分成了公共卫生和医疗两部分，明确了各乡镇卫生院以公共卫生服务为主，中心卫生院要在此前提下，进一步提高医疗技术水平，指导周边一般卫生院的业务工作的职能。建立了严格的绩效考核制度，人员工资的分配与其所提供的服务和劳动贡献挂钩，提高了乡镇卫生院的内在活力，激发了广大干部职工的工作积极性。

4、在卫生院行政和业务两方面均实行了制度化管理。设定了院领导和科室负责人的阶级性目标任务。实行责、权、利相结合的岗位责任制度，建立健全了包括各临床科室交接班、医疗文书规范书写、差错事故登记、消毒隔离等各项医疗护理工作制度，防范医疗纠纷、杜绝医疗责任事故的发生。

5、积极开展农村卫生机构对口支援工作，安排了5家县级医疗卫生机构对口支援13所乡镇卫生院，安排13所乡镇卫生院按其区域划分，负责全县248所村卫生室的包片责任制，切实建立健全了农村三级医疗保健网的基础建设，最大限度地发挥了其应有的作用。通过签订对口支援协议书的形式明确了工作目标、工作任务、工作方式、时间及双方责任和权力，提高了各级基层医疗卫生机构的管理及服务能力，从而使受援的乡镇卫生院及村卫生室在环境建设、内涵建设方面有了明显变化。

6、加强了乡镇卫生院会计、卫防专干、妇幼专干、合疗专干等专职人员管理，制定了各专干的聘用及考核管理办法，所有专干的聘用必须由卫生院申报，卫生局审批后录用，未经上级主管部门许可，卫生院不得随意更换，确保了卫生院专职人员队伍的稳定性，有效地促进了财务及公共卫生等各项工作的顺利进行。

7、制定下发了《华县乡镇卫生院院长规范十条》，加强了卫生院院长的管理工作。明确要求卫生院院长要按照国家的有关法律、法规开展各项工作，服从卫生局管理，确保政令畅通，按照《华县乡镇卫生院院长规范十条》要求严以律己，按期完成各项工作任务。

二、存在问题

1、由于历史原因，个别乡镇卫生院技术人员短缺、规模小，现有医疗设备不能发挥其应有作用。解决办法：正在通过临时借调、委托培训等方式予以解决。

2、医疗设备资源分布不平衡。解决办法：卫生局通过调查摸底统计，将全县乡镇卫生院所有损坏、闲置的医疗设备进行统一登记、维修、保养、调试后，重新调配使用。以提高设备使用率，方便群众就医。

3、将村卫生室规范化建设、乡镇卫生院规范化管理及乡村卫生服务一体化管理三项工作中的内在共同点有效结合，齐抓共管，科学合理安排部署，大幅度提高了工作效率。

为稳步推行国家基本药物制度，切实解决群众“看病难、看病贵”，贯彻落实好党和国家的惠民政策，我们强化措施、狠抓落实、扎实推进“药品三统一工作”。现将我辖区药品“三统一”工作自查情况汇报如下：

一、我院成立了“三统一“工作领导小组，由院长任组长。制定了药房质量管理方针、目标，编制了质量管理程序文件和操作规程，实施定期检查与常规检查相结合，使我院药事质量管理工作做到有据可依，有章可循。

二、我院从2012年10月至今一直由“三统一”企业配送，基本药物使用率100%。

三、我辖区标准化村卫室15家，已全部与“三统一”签订合同，药品由“三统一”采购。

四、我们已对我院全体职工进行《基本药物临床指南》培训，目前临床医生能做到合理安全使用基本药物。

“三统一”配送过程种存在的主要问题：

1.配送企业药品品种不太全面，个别必须药品不能满足医院及村卫生室临床用药。如急救药品。

2.药品配送过程中送货不及时。

3、部分药品价格偏贵。

在今后的工作中我们下决心实施好国家基本药物制度改革，加大宣传监管工作力度，健全药品“三统一”工作长效监管机制，确保药品“三统一”工作顺利推进

基层卫生院院感自查报告(篇2)

鸡场镇卫生院申报一级乙等卫生院评审

自查报告

按照乡镇卫生院等级评审的有关要求，我院由院长牵头，积极准备，组成鸡场镇卫生院一级乙等卫生院达标评审自查小组，按照《晴隆县乡镇卫生院等级评审工作实施方案》的标准和要求，逐条逐项进行自检自查，现就我院自查情况报告如下：

一、基本情况

（一）人员结构及科室设置

全院正式职工总人数18人，包括专业技术人员 17人，技

工1人。在专业技术人员中有医师11人、药士2人、护师3人。全院职工文化素质较高，有本科学历3人、大专学历14人、中专学历1人。医院设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、公卫科，检验科、护理、药房等科室。

（二）服务能力及对象

我卫生院设有床位 15张，医院拥有200mAX光机，B超机、

心电图机、半自动生化分析仪、血球分析仪，洗胃机等设备10余台。承担着辖区32490人的公共卫生、预防保健、健康教育和常见病、多发病的防治以及周边乡镇人口的常见病、多发病防治工作。

二、主要工作及取得的成绩

（一）基础设施建设成效显著，工作条件明显改善

鸡场镇卫生院占地 3465平方米，业务用房面积1560平方

米，服务半径13公里。在业务开展方面能够及时、有效的处置一些常见病、多发病，如现场急救、心肺复苏、外伤病人的止血急救、包扎、固定及搬运等。对一些疑难杂症能进行恰当处理后进行及时转诊，绝大部分医生能够掌握当地的传染病、多发病、常见病的诊断、治疗和消毒隔离技术.在手术方面能开展妇科、计划生育以及其他浅表脓肿切开引流、皮下脂肪瘤、皮脂腺囊肿切除等手术。在医技诊断及检验方面，能采用X射线进行胸、腹、节育环、四肢及脊柱、头颅透视和拍片检查，X线诊断符合率大于80%；能采用B超（彩超）对肝、胆、脾、胃、胰腺、肾、输尿管、前列腺、浆膜腔积液、腹部包块和早、中、晚期妊娠及妇科进行检查，能开展心电图检查；化验室能开展血、尿、粪常规检查，以及乙肝表面抗原、表面抗体等检查。历年来医院平均医疗月收入约7万元。

（二）制度建设日趋完善，内部管理逐步规范

在医院管理制度方面，各科室各项管理制度齐全，有疾病

预防控制制度、妇幼保健工作制度、医疗工作制度、药品使用管理制度、财务管理制度等；各科室工作人员职责明确，能严格执行各项技术操作规范，各种医疗文书书写规范完整，近几年来未发生过预防接种事故和护理事故及二级以上医疗事故。医院在财务管理方面实行了收支两条线管理，会计帐薄、凭证、报表符合会计制度；在收费方面实行按成本核算、执行县卫生

局及物价局制定的《乡镇卫生院收费标准》，医院信息资料管理方面能够及时完成各项统计报表，各项公共卫生和医疗业务统计资料、文书档案、会计档案、设备档案、归档整齐，管理完善。在药品管理上对卫生材料、药品的进购使用有完整的登记记录，质量符合规定。在医德医风和安全管理方面能够执行新时期卫生工作方针，遵守医务人员医德规范，工作人员衣帽整洁、上班着工作服，佩戴上岗证，个人卫生好，举止文明；安全方面有专人负责医院安全工作，有安全制度和应急预案，有防盗、防火措施。在医院的文化建设和基础建设方面，医院各科室保持室内室外清洁卫生，窗明桌净，用具物品摆放整齐，温馨舒适；医院垃圾、污水等严格进行无害化处理，并对院内进行美化、绿化，各科室、各诊疗区标志明显。

（三）公共卫生服务工作扎实推进

卫生院建立了冷链运转并且运转正常，乙肝疫苗及时接种

率达到90%以上，儿童扩大免疫规划疫苗接种率持续达到90%以上，传染病登记合格率达到95%以上，由县疾控中心参与指导实行结核病控制策略，结核病报告率达到100%，转诊率85%以上，并对病人进行了系统管理，公卫科各类表、卡、证、册登记齐全，归档整齐。公卫科开展了传染病、地方病、慢性非传染性疾病的检测和防止工作。并对本医院的每月疾病的发生进行了疾病谱排序，进行了分析评估，掌握疾病流行、发展的动态规律。公卫科按照县局及县执法监督所的要求，对本镇辖区内的

餐饮卫生、公共场所卫生、学校卫生进行监督检查管理。全镇辖区内孕产妇住院分娩率较高，达到90%以上，并对孕产妇及儿童建立了系统管理档案，系统管理率达到85%以上，妇幼专干负责对妇幼保健工作的各项卡、证、表、册建档齐全，摆放整齐，并定期对辖区内的7岁以下儿童进行体检，体检率达到80%以上；对辖区内的妇女进行了妇科病筛查和治疗，关爱母亲健康，并配合镇计生站实行计划生育服务，提供免费的避孕节育及相关咨询服务。为全乡所有居民建立了居民健康档案，完善了电子档案信息，开展了慢性病随访与管理工作，定期为辖区内居民开展健康教育活动，医院组织公卫科协同各村保健员对辖区内各村进行每月一次的健康教育及健康宣传，提高广大人民群众无病防病、有病及时治病的意识，并宣传倡导一些偏远农村进行改水改厕。成立了中心药库，对村卫生所进行一体化管理，落实国家基本药物制度，由卫生院中心药库统一配送，实行零差价销售，并对一些制度齐全，设备先进，人员素质较高，诊疗水平较好的村保健站进行了新型农村合作医疗门诊报销定点医疗机构申报，方便广大参合群众就地进行诊病治病并得到报销补偿。

（四）农村基本医疗服务水平不断提高

在医院质量控制方面，病床使用率大于80%，出院诊断符合

率大于85%，手术前后诊断符合率达到95%以上，护理技术操作合格率大于85%，护理五种表格书写合格率大于90%，院内感染

控制率达到98%以上，门诊医疗文书书写合格率达到了90%以上，住院病历合格率达到95%以上，X光片率控制在大于60%，废片小于10%，药品及一次性医疗用品合格率达到100%，门诊抗菌素2联及以上联用处方百分比能够控制在20%以下，门诊激素处方百分比控制在7%及以下，在医院全年的总收入中药品收入能够控制在总收入的60%以内，平均门诊处方费用控制在50元每张，每年平均住院费用增长幅度不大于10%。

三、下一步工作计划

（一）转变工作重心，把公共卫生工作落到实处

在以后的工作中，我们将在上级主管部门的管理和指导下，转变工作重心，创新发展思路，重点抓好、搞好2014年我县卫生系统的各项重点卫生工作，同时实行好国家基本药物制度，实行所有药品零差率销售，搞好公共卫生均等化服务项目，抓好当前的居民健康档案的建档等各项工作，力争将我院建设成为一所群众放心，患者满意、服务一流的乡镇卫生院。

（二）切实加强医院管理，提高医疗质量

我院在日常诊疗活动中，依法执业，遵守《中华人民共和国执业医师法》、《中华人名共和国药品管理法》、《护士条例》、《处方管理办法》等各项与医疗有关的法律法规，并组织广大职工积极学习法律法规知识，做到懂法、知法、守法、用法，依法行医，依法办事。

（三）加大人才培养力度

近几年来，我院非常重视人才队伍建设，我们为了巩固成绩，发展业务，对过去的工作进行了认真总结和回顾，实事求是的分析了当前卫生工作形势，从过去和当前的总结和分析中得出：要管好医院，加强人才队伍建设，培养各梯队卫生专业人才最为关键。因此，我院在进一步加强对现有卫生人才资源开发、提高卫生人才队伍整体素质方面作了一定的工作，医院要振兴，人才是关键！管医院必先管人才，管人才就要做好人才的各项工作。多年来，我们主要采取了注重人才的发现、人才的培养、人才的挽留、人才的使用等方法加强对医院的发展。

（四）查漏补缺找关键，创新思维谋发展

近年来，尽管我院在基础设施建设、医疗坏境改善、改善就医流程等方面有了很大的进步，但与上级部门的高标准、严要求相比较，还相去甚远，所以，我们通过这次自查，找缺点，查漏洞，补不足，主要结合当前的新医改政策，很好的实施好当前的国家基本药物制度和公共卫生均等化项目，同时搞好中医药、居民健康档案的建档以及新型农村合作医疗等各项工作，找出问题关键，创新思维模式，为医院能够又好又快发展提供有力的保障。

四、评审说明

我镇辖区内有人口32490多人，医院已建成建筑面积824.28

平方米，人员方面达到人事部门核定的人员编制数额，人员结构方面各项指标百分比达到规定要求，符合申报一级乙等乡镇卫生院标准。

以上是我院申报一级乙等卫生院的自查情况，请审查。

晴隆县鸡场镇卫生院

2014-07-16

基层卫生院院感自查报告(篇3)

XX医院认真落实区卫生局安全工作会议精神，把安全生产、消防安全工作列入到日常工作的议事日程，制定和落实了各项管理制度、宣传教育制度。坚持预防为主、防治结合，责任到人，落实到位。具体自查结果汇报如下：

一、 安全生产责任工作方面

1、20xx年度未发生重大医疗安全责任事故。

2、基本完善各项医疗管理制度，严格执行各项操作流程，未发生医疗差错、医疗事故;未发生职业暴露事件。

3、医疗差错重在预防，院内成立质量安全控制管理委员会，科室内成立质控小组，明确医疗安全第一责任人，形成“一岗双责”机制，人人签订安全责任书，并定期召开医疗质量安全控制会议，确保医疗差错、事故不发生。

4、定期开展质控自查工作，并对医疗事故隐患进行限期整改;定期进行医疗技术知识培训工作，提高全体医务人员业务能力，有效预防医疗差错、事故的发生。

5、严格执行医务人员准入制度，取得卫生技术资格证书的人员方可上岗执业。

二、消防安全责任工作方面

1、建立健全组织，明确工作职责

消防安全是我院工作的重要内容，是关系员工和患者生命安全、医院财产安全的头等大事。对此，我院于20xx年成立了以行政院长为组长，安全员为第一负责人，各科室主任为直接责任人的消防安全工作小组，全面负责日常的消防安全工作。

2、加强宣传教育，增强消防安全意识

我院高度重视消防安全工作，不断加强对全体员工的消防安全知识培训，通过集中学习和分散学习相结合的方式，积极学习消防安全相关知识，切实提高了全员的消防安全意识，树立了“人人都是消防员，消防工作人人有责”的观念，确保每名员工都能熟练地使用消防器材，具备初起火灾扑救及逃生自救常识，切实把消防安全工作落实到日常管理中。

3、认真开展消防安全自查，排查消除火灾隐患

医院制度规定，每周由后勤科 对全院楼道内的消火栓、灭火器、安全通道标志，电源线路、液化汽罐、饮水机、电脑、打印机、插座和集线器等电、气设施进行一次全面自查，一年来，未发现电源线路老化，裸露、烧焦、存在易燃易爆物品、耗电设备超负荷运转等现象。

总之，对于医院来说，医疗安全与消防安全工作是重中之重，我们将贯彻“安全第一，预防为主、综合治理”的方针，加强监督检查和强化日常管理工作，提高全员安全责任意识，切实做到防患于未然，为医院员工和患儿及家长创造一个安全、和谐的工作和就医环境。

基层卫生院院感自查报告(篇4)

根据《鄂卫办通（2012）420》号文关于开展基本公共卫生服务项目自查的通知，按照县卫生局的统一部署我院认真贯彻落实上级的有关规定，结合我镇的实际情况，现将我镇2012年基本公共卫生工作自查情况报告如下：

一、项目工作完成情况

1、预防接种

XX卫生院预防接种门诊1-10月常规免疫每种疫苗接种情况分别统计如下：卡介苗接种34人次，乙肝疫苗接种276人次，脊灰接种356人次，百白破接种322人次，A群流脑接种286人次，麻风接种301人次，麻腮风接种112人次，甲肝疫苗接种131人次，乙脑疫苗接种2134人次，A+C流脑接种87人次。二类疫苗接种分别统计如下：安儿宝接种241 份，水痘疫苗接种143份，狂犬疫苗接种115份，接种狂免0支,均符合新农合报销。

2、老年人保健

我镇60岁以上老年人共 3526 人，体检管理1834 人次，查血糖、血压1834 人次，查出高血压282 人，查出糖尿病185 人，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导与宣传3 次。

3、慢性病管理 对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，2012年已确诊高血压308人，管理282人次，糖尿病185人，管理149 人次，定期进行随访，及时进行网络录入。

4、重性精神疾病管理

对辖区重性精神疾病患者进行登记管理243人；在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行随访和康复指导。

5、传染病防治

（1）强化传染病疫情报告和管理：成立了传染病疫情领导小组，建立健全传染病疫情报告制度，每天进行门诊日志收集和传染病疫情报告，落实到人，门诊日志发现漏登或漏报一人扣20元，1-10月共及时准确报告传染病 25 例。其中：乙肝 7 例，腮腺炎2 例,水痘4例。

（2）突发公共卫生事件的管理：成立了以院长为组长的领导小组，并制定了完善的突发公共卫生事件应急处理预案，做到早发现、早报告、早处理、早控制的有效公共卫生事件应急处理。

6、艾滋病预防控制

（1）进一步加强艾滋病宣传教育力度，持续开展大众宣传教育，深入普及防艾知识。营造关爱艾滋病病毒感染者及病人和积极参与支持艾滋病防治的良好社会环境。做到每年宣传防治艾滋病防治知识和政策不少于3次，“12·1世界艾滋病日”、“国际禁毒日”、“国际献血日”等节日期间连续宣传不少于1周；实用、有效、针对性强的宣传卡、页进村入户到人；不断加强公共场所和乡村宣传教育；巩固各级各类学校防治艾滋病健康教育工作，中小学学校组织开展艾滋病防治健康教育活动。

（2）加大安全套推广使用力度。

（3）全面开展对婚姻登记人群和孕妇的艾滋病检测工作。

二、存在的主要问题：

我镇基本公共卫生服务工作从总体上已经完成了今年任务，但从自查情况来看，仍存在一些问题和薄弱环节，主要表现在：

1.组织功能发挥不到位。公共卫生管理和服务网络虽然已经基本建成，但仍然没有充分发挥相应的功能作用，特别是村级公共卫生工作依然认识不到位，工作配合不够，在一定程度上影响了工作质量。

2.措施不够扎实。虽然公卫站和各村都比较积极地开展了公共卫生工作，但也发现个别村的工作流于形式，对村卫生室的指导力度不够，很难起到有效的.指导和督导作用。

3.工作力度有待加强。从检查中发现少数村医生的业务知识不够全面，工作消极被动，责任心不强，缺乏主动上门意识。主要表现在：一是慢性病的筛查、管理开展不到位，已经发现的慢性病人虽已建立了健康档案，但符合要求的合格档案的比例不高，内容不完整，记录不真实等情况依然较为普遍，对慢性病的随访和管理流于形式。二是老年人健康管理虽然检查项目增加了，但是，老百姓仍然不满意；三是健康教育讲座的次数不够，健康教育内容和形式单一；四是儿保、妇保、卫生监督协管工作要进一步加强村卫生室的管理与指导。

三、下一步工作计划 （1）健全工作机制，强化工作职责。加强对公共卫生工作的领导，健全工作机制，强化工作职责，及时分析汇总上报项目实施情况，发现问题及时采取有效措施整改，确保项目工作全面有序健康发展。

（2）加强业务指导，完善考核制度，召开乡村医生会议。做好业务指导工作，提高档案资料的质量.对项目实施责任人进行考核，考核结果要与经费补助挂钩。

（3）改变工作观念、改善工作作风，积极主动地为居民提供优质服务。

XX卫生院

2012年12月

基层卫生院院感自查报告(篇5)

医院感染管理规范（试行）

第一章 总则

第一条 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，制定本规范。

第二条 本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类医院。其他医疗机构，参照执行。

第三条 各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。

第二章 医院感染管理组织与职责

第二节 医院

第十条 各级各类医院必须成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务处（科）、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成，在院长或业务副院长领导下开展工作。委员会的主要职责是：

一、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。

二、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。

三、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。

四、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。

一、医院感染管理科（专职人员，下同）负责医院感染管理日常工作。

二、医院感染管理科为赋予一定管理职能的业务科室，协调相关部门，具体负责全院医院感染控制工作的技术指导、管理与监督。

三、医院感染管理专职人员必须经过省级以上卫生行政部门指定的医院感染管理培训单位的培训，取得省级卫生行政部门颁发的《医院感染管理专业岗位培训证书》，考核合格方能上岗。

四、医院感染管理专职人员的晋升、聘任等享受卫生专业技术人员同等待遇。

第十二条 医院感染管理科（专职人员，下同）的主要职责：

一、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。

二、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

三、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

四、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。

五、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

六、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

七、开展医院感染的专题研究；有条件的省市级医院、医学院校附属医院可建立实验室或研究室。

八、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。

第十三条 医务管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：

一、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。

二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。

三、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。

第十四条 护理管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：

一、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。

二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。

第三节 消毒灭菌与隔离

第三十七条 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

第三十八条 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。

第三十九条 化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按第二十七条的规定定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

第四十条 甲醛气体灭菌参照《医院消毒技术规范》。自然挥发薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。甲醛不宜用于空气的消毒。

第四十一条 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。

五、手消毒方法：

1．用快速手消毒剂揉搓双手。

2．用消毒剂浸泡双手。

六、外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见《医院消毒技术规范》。

第四十三条 地面的清洁与消毒应达到以下要求：

一、地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂拖洗，消毒剂浓度详见《医院消毒技术规范》。

二、拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。

第四十四条 医院应在实施标准预防（见附录一）的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。

第四节 消毒药械的管理

第四十五条 消毒药械的管理应达到以下要求：

一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

二、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。

三、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

四、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。

五、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。

第五节 一次性使用无菌医疗用品的管理

第四十六条 一次性使用无菌医疗用品的管理应达到以下要求：

一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。

二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业／经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。

四、医院保管部门专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

七、使用时若发生热原反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。

八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

九、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。

第六节 抗感染药物应用的管理

第四十七条 抗感染药物的管理应达到以下要求：

一、医院应建立健全抗感染药物应用的管理制度。

二、医院应对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50％以下。

三、参与医院感染管理委员会工作的抗感染药物专家或有抗感染药物应用经验的医师，负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。

四、检验科和药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物信息的职责，为合理使用抗感染药物提供依据。

五、临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应征，合理选用药物；护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。

六、有条件的医院应开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌〔MRSA〕、耐万古霉素金黄色葡萄球菌〔VRSA〕及耐万古霉素肠球菌〔VRE〕等）的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。

第四十八条 抗感染药物合理应用的原则：

一、严格掌握抗感染药物使用的适应证、禁忌证，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。

二、严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征；

三、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。

四、密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。

五、注重药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。

第四十九条 抗感染药物合理应用的建议：

一、已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。

二、对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗感染药物。对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。

三、正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应证和疗程。

四、应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。

五、严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。

六、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。 第六章 重点部门的医院感染管理 第一节 门诊、急诊的医院感染管理 附录 各类人员培训内容

为有效控制医院感染，医院各类人员均应接受医院感染管理知识的培训，并作为在职教育的重要组成部分。培训内容应根据各类人员的知识结构和职责，有所侧重：

一、共同培训内容：医师、护士、医技、管理、后勤人员均需掌握。

（一）职业道德规范、国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、制度、标准等。

（二）预防和控制医院感染的目的、意义。

（三）医院废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防。

二、各类人员培训的重点内容：

（一）医师：

1．医院感染概论（概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡）。 2．医院感染诊断标准及医院感染监测。

3．细菌耐药机制、抗感染药物合理应用与抗感染治疗新知识。 4．侵入性操作相关医院感染的预防。

5．无菌技术操作、消毒隔离常识、医院感染的预防。 6．本专科常见医院感染的预防与控制。

（二）护士： 1．医院感染管理的概念。

2．消毒、灭菌、隔离知识与进展及其在医院感染预防和控制中的应用；消毒、灭菌药械的合理使用与浓度监测。

3．重点科室的医院感染管理。 4．医院感染的监测。

5．侵入性操作相关医院感染的预防。 6．一次性无菌医疗用品的医院感染管理。 7．抗感染药物的合理应用、合理给药与毒副反应。 8．本专科常见医院感染的预防与控制。

（三）医技人员：

1．《医院感染管理规范（试行）》的相关内容。 2．本科室医院感染的特点与控制。 3．消毒剂合理应用与浓度监测。 4．侵入性操作相关医院感染的预防。

5．检验科临床微生物人员：临床微生物学（包括细菌和相应药物选择）与医院感染管理知识。 6．药剂科人员：抗感染药物的管理与合理应用，作用机制与毒副反应。

（四）医院感染管理专职人员：

应根据专职人员的专业知识结构和工作分工确定培训内容，医师、护士、检验人员应有一定的差别。 1．医院感染管理的新进展。

2．《医院感染管理规范（试行）》、《医院消毒技术规范》和国家有关标准与法律、法规。 3．医院感染的发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗与预防措施。 4．本院各科室和部门医院感染的特点、管理要点及控制措施。 5．消毒学基本原理与消毒灭菌新进展。

6．医院感染流行、暴发流行的预防与控制，医院感染监测方法。

7．抗感染药物学与感染病学的相关内容，临床微生物学、分子生物学、临床疾病学、医院流行病学、统计学的有关内容。

8．医院感染管理的科研设计与方法。

9．参加各级卫生行政部门组织的培训班与学术活动。

（五）行政管理人员：

1．医院感染管理工作及其理论的进展，本院、本管辖领域医院感染管理的要点、相关管理知识、管理方法。

2．医院感染管理工作主管院长、医务处（科）长、护理部主任应参加各级卫生行政部门组织的有关培训。

（六）后勤人员：

1．各部门人员应掌握的共性知识：

（1）消毒、灭菌、隔离基本知识，消毒剂的选用，洗手知识。 （2）医院各类物体表面的消毒和废物分类、转运、储存与处理。 2．各部门人员应分别掌握的知识：

（1）污水站人员：《医院消毒技术规范》有关医院污水处理的规定。 （2）垃圾站工作人员：《医院消毒技术规范》有关医院污物消毒处理的规定。 （3）太平间工作人员：《医院消毒技术规范》有关太平间消毒的规定。

（4）食堂工作人员：《食品卫生法》与《医院消毒技术规范》有关餐具和卫生洁具的消毒、餐饮人员个人卫生习惯等有关规定。 （5）洗衣房工作人员：《医院感染管理规范（试行）》、《医院消毒技术规范》有关洗衣房管理与消毒的规定。

（6）设备科工作人员：一次性使用无菌医疗用品的医院感染管理。

（7）卫生员：消毒隔离基本知识，相关消毒药械的正确使用，清洁程序（如由洁至污，接触病人后洗手，保持工作服整洁与自身防护等）及清洁方法等。

附录四 锐器伤的预防

一、如不慎被锐器刺伤，应立即采取相应保护措施，清创，对创面进行严格消毒处理；并进行血源性传播疾病的检查和随访。

二、被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）。

GBJ48 医院污水排放标准（试行）

3．术语

3．1 消毒卫生标准

不同对象经消毒与灭菌处理后，允许残留微生物的最高数量。

3．2 层流洁净手术室及层流洁净病房

采用层流空气净化方式的手术室及病房。即空气通过高效过滤器，呈流线状流入室内，以等速流过房间后流出。室内产生的尘粒或微生物不会向四周扩散，随气流方向被排出房间。

3．3 重症监护病房

采用现代化仪器、设备，对各种危重病人进行持续监护与治疗的病房。 《医院消毒供应室验收标准》（试行）

二、人员编制：

供应室的人员编制，应根据医院规模、性质、任务等需要配备，原则上应配备护士长（或组长）、护士、卫生员和消毒员，其中二分之一以上应具有护理专业技术职称，以中、青年为主。其他人员均需培训后方可上岗。传染病患者不得从事供应室工作。

三、领导体制：

供应室与临床各科和总务后勤部门有着密切联系，在医院占有重要地位，应由院长领导和护理部或总护士长进行业务指导，或由护理部直接领导，与临床各科协调合作。总务后勤等部门在设备、安装、维修、物资供应等方面予以保证。

四、必备条件：

1．要有常水（自来水）、热水供应和净化（过滤）系统。

2．蒸馏水供应、过滤系统和贮存设备，必需备有蒸馏器。

3．各种冲洗工具：包括去污、除热原、除洗涤剂、洗涤池和贮存洗涤物品设备等。

4．压力蒸汽灭菌器、气体灭菌器、耐酸缸等消毒灭菌设备及相应的通风降温设备和净物存放密闭无菌柜等。

5．棉球机、切纱布机、干燥柜（箱）、家用洗衣机、磨针设备等敷料制作加工器具和各种法琅盘、铝制盒、玻璃器械柜等贮放设备和下收下送设备。并尽可能地采用自动化洗涤、加工制作等装备，改善工作条件。

6．劳保用品：个人防护眼镜、防酸衣、胶鞋、胶手套等。

五、管理要求：

1．严格执行部颁《医院工作制度》、《消毒管理办法》有关供应室管理的规定。健全岗位责任制、物品洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测、物资管理等制度。当前要重点加强关于“输液、输血器、注射器洗涤操作规程”（附件1）：“输液、输血器、注射器洗涤质量检验标准”（附件2）的贯彻执行。做好一次性注射器具的回收、消毒工作。

2．根据医院的性质、任务和人员情况，一般应分设洗涤组、包装组、敷料组、消毒组、发放组、器械组和质检组（或由药剂科代检）。有条件的应将针头、注射器、输液管与其他各种器材、导管分室处理。已消毒区和未消毒区必须严格分开。

3．供应室人员必须树立严肃认真的工作态度，严格无菌观念，认真执行各项技术操作规程和质量检验标准、熟悉各种器械、物品的性能、消毒方法和洗涤操作技术，做到供应物品的适用和绝对无菌，确保医疗安全。

4．质量控制：由于护士长或质量监督员负责对原材料的质量检查，并对供应的无菌医疗用品进行定期定量质量监测。建立热原反应原因追查制度，和热原反应发生情况月报制度。凡发生热原反应，必须立即向所属药检部门报告，并送检有关输液、注射器具及药品。

护士职业道德规范

1、热爱护理事业，有强烈的职业责任感。

2、救死扶伤，同情和尊重病人，全心全意为病人服务。

3、模范执行各项职业法规，坚守岗位，遵守纪律，上班时不干私活。

4、服从组织调动和工作安排，关心集体，团结友爱，积极完成工作任务。

5、刻苦学习，积极进取，应用新的医学模式扩大知识面，更新护理知识，做好病人身心整体护理。

6、对工作极端负责，严格执行规章制度和操作常规，发生差错事故时主动上报，积极弥补，有缺点错误立即改正。

7、维护正常护患关系，不吃请、不受礼、不要求病人为自己办私事。

乡镇卫生院院感自查报告

卫生院感染管理自查报告

卫生院医保工作自查报告乡镇卫生院自查报告

卫生院公共卫生自查报告

卫生院药品自查报告

基层卫生院院感自查报告(篇6)

根据《医疗机构药品监督管理办法（试行）》的要求，我院对20xx年医院药品质量管理工作进行了自查，现将自查结果报告如下：

一、领导重视，管理组织健全

院领导高度重视我院药品管理工作，成立了医院药事管理小组和药物治疗管理小组，负责监督、指导本院药品的采购、审批工作，科学管理药品和合理用药，药剂科具体负责药品调配、药品质量管理工作，各岗位建立有明确的岗位职责并认真执行。

二、加强管理，建立健全药品质量管理制度和药剂工作制度。

医院建立健全了《抗菌药物分级管理制度》、《药剂科工作制度》、《药房配方查对制度》、《药品采购管理制度》、《药品养护工作制度》、《药剂人员岗位职责》等一批管理制度，通过制度的建设，医院对药品质量管理工作和药剂工作的管理有了较好的提升。

三、加强业务知识培训学习，提高人员专业素质。

医院每月都组织职工进行业务学习，学习药事法规和药学专业知识，并进行相关的考核测试，并建立培训档案，进一步提高了职工的专业技能和专业知识。

四、加强药品的管理工作，注重药品质量。

严格执行上级管理部门关于药品采购的管理规定，我院的药品采购是通过广西壮族自治区药械集中采购平台采购药品，药品采购目录根据《国家基本药物目录》、《城镇医疗保险目录》、《新农合医疗基本药物目录》及结合临床实际使用确定，并经医院药事管理小组与药物治疗学管理小组审核通过，院领导批准，由药剂科按照采购目录在广西壮族自治区药械集中采购平台按中标价采购中标药品。

建立供货单位档案，严格审核供货单位及销售人员的资质，确保从有合法资格的企业采购合格药品。

我院严格按照上级卫生管理部门和药监部门的管理规定，从具有药品经营资格的企业中标药品经营企业广西健一药业采购购进药械。

备案了药品经营企业的《营业执照》、《药品经营许可证》、《GSP认证证书》、销售人员的授权书原件和身份证复印件，签订了药品质量保证合同。

根据《药品管理法》及相关药品法律法规并结合我院实际制定了相关的药品质量管理制度：包括药品的购进、验收、养护制度、处方的调配及处方管理制度、近效期药品管理制度、特殊药品管理制度、药品不良反应报告制度等。

购进的特殊管理药品按规定管理，专库存放，设有防盗、监控设施，实行双人双锁管理。

专账记录，账物相符。

购进的药品有供货单位的合法税票及详细清单，清单上载明药品通用名称、生产厂商、批号、规格、数量、价格等内容，执行进货验收制度，购进药品双人验收，并建立真实、完整的药品验收记录。

药品验收记录包括药品通用名称、生产厂商、规格、剂型、批号、有效期、供货单位、数量、价格、购进日期、验收日期、验收结论等内容。

药品、器械购进验收记录，领用记录完整，发放人、领用人双签名负责，记录在案可查。

实行药品效期储存管理，对效期不足6个月的药品在管理系统示警，报各使用科室进行促用。

基层卫生院院感自查报告(篇7)

为切实抓好安全稳定工作，为全面贯彻落实卫生系统安全生产的重要精神，确保安全生产各项工作任务落实，根据市卫生局《转发关于开展全省医疗卫生系统安全稳定工作检查的通知》的要求，我院安全生产委员会认真组织学习，逐条领会，严格按要求认真排查，解决存在的问题，结合我院实际，现将排查工作汇报如下：

一、加强领导，提高认识 医院由院长、办公室成员及科室负责人组成联合检查组，对医院各个部门进行安全大检查。为了抓好此项工作的有效落实，院领导积极带头，认真学习，安排部署，统一思想，提高认识，在全院树立“安全第一”的观念，以对党、对国家和对人民极端负责的精神，坚决贯彻上级领导的指示和要求，把做好保护人民群众生命财产安全工作放到至关重要的位臵，高度警觉，采取有效措施，切实做好医院安全生产工作，坚决防止事故的发生，全力维护医院各项工作的顺利开展，努力营造一个良好、稳定的就医环境。

二、立即行动，认真开展安全工作大检查 认真检查医院安全工作的漏洞和隐患，重点对门诊、住院部病房、疏散通道、消防设施等进行了全面、深入、彻底、细致的安全检查，对检查出的隐患加强监督，限期整改，逐一落实。对重点部位做到定人、定责、定措施，坚持全院性的消防安全工作月检查，使医院防火安全工作检查形成经常化、制度化，保证及时发现问题及时进行整改。此外，我院还对重大仪器设备进行检查，并做到经常性的按时养护，确保各种设备安全

运行。

具体检查内容：

1、安全稳定工作领导机构设臵和人员配备情况；安全生产宣传教育培训情况。

2、安全生产责任制的落实情况。

3、突发公共卫生事件、食品安全事件、消防等安全生产应急预案和处臵方案的制定、完善和演练情况。

4、医疗机构医务人员依法行医、安全行医情况；临床一线医务人员持证上岗、值班情况，特种作业人员持证上岗情况。

5、门急诊、病房等人员密集场所的疏散通道、楼梯和安全出口的设臵情况；公共区域及逃生通道、安全疏散、灭火救援、安全知识标志、应急照明设备等情况。

6、灭火器等消防设施设备的配备和完好情况。

7、医疗医技工作用房和行政办公区域、职工宿舍区域供水、供暖，各类电气设备、电源线路的使用维护情况；锅炉、压力容器管道等各类生产设施设备的安全使用情况，安全使用、年检和操作人员持证上岗情况，相应消防设施设备的配备情况。

8、我院使用、储存易燃易爆化学物品、毒麻药品、各类放射性、生物性、化学性有毒有害物品的安全保管、安全使用情况。

9、信访、医患纠纷梳理排查、处理情况。

10、救护车辆的规范使用、检测检修和严格按单位车连管理规定用车情况。

11、卫生院内部防盗、保卫、值班、周边治安隐患防范等情况。

xxx

20xx年xx月xx日

基层卫生院院感自查报告(篇8)

河北省内丘县人民医院

内二科医院感染管理自查报告

为全面加强内二科医院感染管理工作，规范医疗护理行为，排查医院感染隐患，保障医疗质量与安全。按照医院《医院感染管理整顿月活动实施方案》要求，我科张世贵主任亲自组织，对科室医院感染管理进行了全面的自查。

通过自查，发现我科存在的问题主要有以下几点：

1、科室人员对院感防控重视不够，科内院感知识培训与院感质控活动未严格落实。

2、医护人员执行手卫生依从性差，诊疗不同病人前后不能严格按规定洗手或手消毒。

3、医疗废物处理不规范，药品玻璃安剖未按要求放入利器盒。

4、职业卫生安全防护措施落实不到位。

5、个别医院感染病例与传染病上报不及时。

针对以上问题，我科组织全科人员认真讨论，提出了以下整改措施：

1、加强科室院感质控小组活动

张世贵主任任科室院感管理小组组长，护士长王振刚任副组长，质控医师高军芳副主任医师，质控护士石晔然护师，明确职责。按医院要求开展医院感染知识培训和科室院感质控活动，指导和监督本科室人员贯彻和落实医院感染管理的各项规章制度，严格执行有关技术操作规范和行业标准，有效预防和控制医院感染。培训内容主要有：手卫生规范、消毒技术规范、合理应用抗生素、医疗废物处理、多重耐药菌医院感染预防与控制等。

2、完善医院感染管理规章制度

制定符合本科实际的医院感染管理制度和工作流程，做到切实可行。内容包括：清洁消毒与灭菌、手卫生、医院感染预防与控制措施、医院感染报告、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。

3、强化医院感染预防与控制基础管理

（1）培训医务人员手卫生规范，提高医务人员手卫生依从性和正确率，掌握手卫生的指证，特别是在诊断、治疗、护理等操作前后严格实施手卫生。

（2）使用后的锐器（针头、刀片、药品玻璃安剖）应当立即弃于利器盒内。严禁用手接触使用后的针头、刀片等锐器，落实防止锐器伤的各项措施。发生锐器伤职业暴露后应按规范立即处理。

（3）医务人员应当按照《医院感染诊断标准（试行）》掌握医院感染诊断标准。对于诊断明确的医院感染病例应于24小时内通过内网院感报告系统上报；如发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，立即向院感科报告。

（4）严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径。

（5）医护人员诊疗操作时应严格遵守无菌操作原则。

4、加强重点环节的管理

对下呼吸道、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染制定具体预防控制措施并实施。

5、加强多重耐药菌医院感染预防与控制

加强科室微生物标本的正确采集及提高无菌标本的送检率，认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定。加强清洁、消毒灭菌、隔离和医务人员手卫生工作。

6、进一步加强医疗废物的管理

严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗机构医疗废物管理办法》要求，认真做好医疗废物的分类、收集、交接登记等处置工作。

2016年6月2日

卫生院医保工作自查报告乡镇卫生院自查报告

乡镇卫生院财务自查报告

卫生院院感自查报告

乡镇卫生院传染病自查报告

乡镇卫生院等级评审自查报告

基层卫生院院感自查报告(篇9)

新型农村合作医疗制度作为一项代表最广大农民利益的“民心工程”和“德政工程”，将会从根本上解决农民看病难、看大病更难以及因病致贫、因病返贫的问题。我院作为农村合作医疗定点医院，在市、县卫生行政部门的领导下，加强组织领导，强化内部质量管理，严格执行关于合作医疗定点医疗机构的有关规章制度和各项管理制度。

一．新农合管理

1.农合资金使用与管理

按照市、县卫生局的安排，我院及时成立了合作医疗办公室，由院长具体负责，办公室由二名同志组成，职能明确，职责落实。建立健全了我院的合作医疗服务管理制度，诊疗项目、服务设施项目、用药范围、收费标准三公开。新农合帐目资料齐全规范。对住院病人实行电话通知领钱，确保出院病人能够及时得到补助。不存在虚假、挪用、挤占、超范围使用新农合资金等违规问题。

2．凡是我院门诊病人报销时必须提供收费室打出的门诊发票及医生开具的新农合双处方。对于住院病人要求有入院记录，审核单，病历，出院结算发票等有关资料。

3.新农合补偿以后会逐月公示在乡、村公示栏上。

二．医疗服务行为

我院就诊患者所患疾病符合《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目、符合实行手术分级管理的要求，无超范围服务行为。

日常管理和报销补偿严格按新农合的制度执行，无假冒参合身份就医现象；无弄虚作假、虚拟住院病人，伪造病历、处方、收费票据等骗取新农合基金等行为。

抽查了医院5-10种销量大、价格高的药品，并与河南省最高限价进行核对，无超标准使用药物，查看了病人病案的医嘱用药，并与我院上报新农合结算的药品目录进行核对，无差别。没有把补偿范围外的病种、药品、医用耗材和诊疗项目变通为补偿范围内的行为，无擅自取消或降低住院起付线、擅自提高补偿比例行为，补偿凭证载明的报销金额与合作医疗证上记录的补偿额、参合人员实际认领的金额完全一致。

查看了我院夜间病人入住情况，与病案及日报表进行核对，没有降低住院标准、门诊转住院、挂床行为。检查了医院的财务报表，药品进销存明细账，并与医院结报信息中的用量进行核对，完全一致。

三、财会、物价管理

我院严格按照河南省新农合服务项目价格进行收费，不存在自立项目收费、超标准收费、超范围收费、重复收费、分解收费和空计费等行为。我院严格执行药品招标配送管理，实行药品零差价。库存与药品帐、药品使用情况相符，有药品出入库制度。

四、行业作风建设

我院制定了完善的投诉处理制度、设置了投诉电话、投诉信箱，及时处理患者投诉问题。设置了新农合政策宣传栏、公示栏，公示内容完整、规范、并及时更新。

基层卫生院院感自查报告(篇10)

卫生院传染病防治工作自查总结范文

我院按照上级下达的目标管理责任书要求，卫生局的正确领导和上级业务部分的.指导下，坚持以公共突发卫生事件处理和重大传染病疫情控制为重点，加强传染病报告的管理，并在医务人员的工同努力下，取得了一定的成效。

1. 传染病发病与疫情报告情况：1-7月，全院无甲类传染病与乙类传染病发生，我院能较好的执行传染病报告和登记制度，无滥通滥报现象。保证了大小疫情报告基本一致。

2. 按省市要求，我们进一步加强了疫情网络设备的维护和管理，完善了工作制度，疫情网络直报率达到100%，基本做到了专室专人专机专用，为及时上传疫情信息发挥了积极作用。

3. 领导重视，分工明确。建立了传染病防治与疫情报告领导小组，由分管领导负责，专人开展传染病防控工作，明确分工、责任到人，对有效开展传染病防控工作直到了重要作用，通过自查发现个别无传染病登记本，传染病疫情卡。

4. 防止院内感染。

建立了院感小组，医疗废物处置管理领导小组一，为有效预防和控制医疗人体健康和环境产生的危害，按照分组管理的原则，由各科室严格管理本科医疗废物，严禁违规流出，在本次自查自纠中再次强调医疗垃圾和生活垃圾必须的分类，存留时间不超过48小时，专人管理医疗废物、并登记本签字，坚持开展每月院感自查自纠工作，及时处理发现问题，积极开展爱国卫生运动，创建国家卫生城市除“四害”讲卫生，提高医务人员守卫生的依从性，院内积极开展禁烟活动。

不断改进院感监督手段和临床处理方式，与时俱进的开展院感工作。

5. 建立自查自纠工作制度

对传染病防治与疫情报告工作进行自查自纠，杜绝迟到、漏报、误报，定期举办科室质控员会议，监督科室传染病工作开展情况。

6. 积极参与上级单位培训

由医务科派出人员参加了市区举行的疫情防控工作会议，深入学习了上级精神，对下半年的工作有了明确目标，在继续保持现有成绩情况下不断寻求新发展，为区网报工作的发展做出应有的贡献。

传染病防控工作是一项长期而艰巨的工作，探索和建立传染病防治长效管理机制，需要各部门共同参与，以保障广大群众的身体健康和生命安全。

xxxx卫生

基层卫生院院感自查报告(篇11)

20xx年，我院工会组织全体干部职工，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，紧紧围绕市委中心工作，积极开展创先争优活动，狠抓工作落实，推动了医院工作的发展。为更好地落实党的全心全意依靠工人阶级的根本方针，充分发挥工会作为党联系群众的桥梁纽带作用，进一步调动广大职工在改革、发展、稳定中的积极作用；总结一年来的工作经验，查找不足，明确下一步工作打算。根据“关于对20xx年度全市工会工作进行检查调研的通知”[（20xx）51号]文件精神，通过对照有关政策规定，广泛听取职工对工会工作的意见等形式，我们对工会组织建设、工会经费收缴、创先争优等工作，进行了深入自查。现就自查情况汇报如下：

1、切实加强工会自身建设及规范化建设，依法维护职工的合法权益、健全了工会工作的各项规章制度、落实了有关措施，工作、会议有记录，走访、处理、落实有登记，定期召开座谈会，征取意见和建议，积极作好职工劳动保护工作，认真落实有关政策和待遇，工资足额发放、各种保险及时交纳，关心爱护女职工工作和生活，“三八节”、“护士节” 积极举办活动，定期组织她们查体和进行健康知识教育。加强民主管理，工会组织建设工作达到先进星级标准。

2、切实加强职工的学习教育、促进医院业务活动的开展，积极组织广大职工认真学习“工会法”、“劳动法”等法律法规和上级工会精神，积极开展学习十七大精神、落实科学发展观，并于今年4月份开展了“解放思想、发展中医大讨论”活动， 6月份开展了“创先争优活动”，制定了活动方案、落实了措施，责任分解到了科室和个人，学习有计划、检查有结果、奖罚分明，各项活动的开展有利促进了医院的业务工作、提高了医疗技术水平和服务质量、端正了行业作风、文明行医、优质服务，做到了社会和经济效益双丰收。

3、切实加强了财务管理和经费审查工作，行政足额拨交工会经费，及时按比例上交工会经费，做到不欠交，严格按规定使用经费，杜绝不合理开支，按时完成上级分配的报刊征订任务和其他有关任务，认真执行年度收支预算，加强了财产管理，会计基础工作达标，工会经审组织健全，加强对工会经费收缴、使用、管理、审计工作。

总之，我院工会委员会在深入学习“关于对20xx年度全市工会工作进行检查调研的通知”[（20xx）51号]文件的基础上，通过对照有关政策规定，广泛听取职工对工会工作的意见等形式，采取有效措施对工会工作进行了自查自纠。我们将以这次以检查为契机，加强工会工作的制度化、规范化建设，努力促进工会工作深入开展，充分发挥工会作为党联系职工群众的桥梁纽带作用，为努力构建和谐劳动关系、努力构建和谐的医院做出应有贡献。