医疗质量自查报告8篇。

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医疗质量自查报告【篇1】

我院自xx年xx月份开展医疗质量管理工作以来，医疗质量管理工作在医疗质量管理的全面落实，严格按照医疗质量管理的有关规章程序，认真落实了各项医疗管理制度，加强医疗质量管理，加强了医疗质量管理，取得了一定的成效。现将我院医疗质量管理工作自查情况汇报如下：

一、医疗质量管理的完成情况

我院的医疗质量管理工作以“三甲”复审为契机，严格按照“三级甲等”医院标准要求和标准，结合本院实际，加强了医疗质量管理工作，确保了我院“三基三严”、“三严禁”的质量管理工作落到实处，使我院医疗质量管理工作迈上了一个新的台阶。

二、存在的问题

1、医疗质量管理制度的建设与落实还需进一步完善。在制度执行过程中，仍然存在一些问题，如科室人员的医疗质量意识不强，责任心不足，医疗事故发生的危险因素。

2、医疗技术管理的监督和管理工作力度还不够。医疗质量管理制度执行的不够规范。

3、医疗安全防范还有待加强。在今后的工作中，要进一步加强医疗质量管理工作，提高医疗安全防范能力，确保我院医疗安全和医疗质量管理的顺利开展。

三、明年工作计划

4、认真学习医疗质量管理文件和相关制度，不断提高医疗质量管理意识和水平，提高医疗安全防范意识和能力，加强医疗安全教育和监督工作，确保我院医疗安全及医疗质量管理工作的顺利开展。

5、认真执行《医疗机构医疗质量管理条例》，严格执行技术操作规程，严格执行医疗技术操作规范、诊疗常规和专科技术操作规程，严防医疗事故和责任事故发生，确保我院医疗安全和医疗质量管理工作的顺利开展。

6、认真落实医疗质量管理责任制，加强医疗质量控制，确保病人安全及医疗安全。

7、进一步建立、健全、落实各项规章制度，严格落实医疗质量管理规章制度。认真学习和履行《病历书写基本规范》，严格按照规章制度进行医疗质量管理工作。

8、加强医疗质量管理，严格落实各项医疗质量管理制度和医疗工作责任制。

9、加强医务人员医疗文书质量管理，严格落实病历书写规范要求，不断提高医疗质量管理水平。

10、加强医疗安全教育及培训工作，严格执行医疗质量管理规章制度，严格执行医疗安全事故防范措施，确保医疗安全。

11、认真落实各项医疗安全防范措施，严格执行各项医疗质量管理制度，杜绝医疗纠纷和医疗事故。

12、规范医疗文书书写及各种医疗文书的书写工作。

13、进一步加强对医务人员的医疗安全教育及监督工作，杜绝医疗不良事件的发生。

14、严格执行国家有关卫生工作的政策规定，严格执行医疗工作的各项制度，杜绝医疗事故和责任事故的发生。

15、严格执行各项规章制度，严格执行医疗安全管理规定，加强医疗质量管理，确保医疗安全。

16、规范了医疗行为，严格执行医疗安全相关制度。

医疗质量自查报告【篇2】

根据县医疗质量安全整顿活动的要求，医务科对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体责任落实汇报如下：

一、存在问题

（一）医疗文书方面存在的问题

1、处方

（1）处方的后记内容存在有缺项；

（2）个别处方存在书写不规范或者字迹潦草难以辨认；

（3）药品的剂量、规格、数量、单位等存在书写不规范或不清楚的现象；

（4）处方修改存在未签名并未注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的现象。

2、病历

（1）病历书写质量存在一定问题，如：书写不及时、不规范、签字不及时，质控评分不认真；门诊病历存在不书写或书写不完整，不规范现象；

（2）病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的像记流水帐；

（3）个别自费用药未签知情同意书；。

（4）在院病人病历摆放顺序不规范。

3、门诊日志

（1）填写项目不全，特别是家庭地址存在填写大地址现象；

（2）有个别医生在填写14周岁以下儿童就诊时未在“备注”栏填写户主姓名；

（3）门诊日志上登记的传染病患者在上报后，个别未在《门诊日志》上标注“疫情已报”，同时有些存在缺少联系方式（电话号码）。

（二）合理检查与合理用药、抗菌、激素药物使用急救管理等方面的问题：

1、个别医生在抗菌、激素药物的应用存在有不合理的现象。

2、急救管理制度执行力度不足。

二、整改措施：

(一)加强学习，进一步提高医务人员的业务素质

认真学习医疗卫生法律法规、有关条例及管理办法，学习核心制度等及各级各类人员行为规范、岗位职责，要求每一个医务人员遵守法律法规、制度、规范及职业道德。认真履行岗位责任，努力做到团结上进、爱岗敬业、乐于奉献。为提高医务人员的整体水平、业务素质，应定期组织业务学习、病例讨论，通过学习讨论使每一位医务人员都能熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能，都能做到对技术精益求精、积极进取，不断提高技术水平。同时，要结合开展“平安医院”、“三好一满意”等活动，提高医务人员医德水平和人文修养，将医疗质量安全管理的各项措施转化为医务人员的自觉行动。

(二)建立健全规章制度，加强医院管理

健全制度强化责任，认真落实行政查房制度、业务查房制度、总值班制度、院长后勤查房制度及请示报告制度等。临床科室要强化首诊医师负责制、住院医师24小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制 2 度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。要以我院属县政府招商引资项目民营医院为契机，进一步完善管理制度，加强医院规范化管理。

（三）加大监督检查力度，保证核心制度的落实

1、加强卫生监督检查力度，切实提升患者就医环境；

2、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒；

3、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。8月初，医务科要组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平；

4、加强病案质量的管理

要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转；

5、进一步加强医院感染的监控

要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报；

6、进一步加强抗菌药物的使用管理

根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，对门诊医生设置处方权限，保证制度的落实。提高药敏试验率，保证合理使用抗菌药。

(四)强化药事会职责，确保病人临床用药安全

医院药事会要认真履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，加强培训、监督和管理，以保证临床用药、医用材料及检验试剂等质量合格、安全，符合临床使用要求。进一步完善药品不良反应监测工作，并按时上报。规范药房建设，及时清查并上报近效期药品。依法加强医疗用毒性药品、精神的药品及麻醉的药品管理工作，保障临床用药安全。

(五)充分利用现有设备，提高诊疗水平

医院目前硬件设施基本配备，要充分利用现有的设备，促进我院医疗水平的进一步提高，以满足临床医疗需求。医技科室对现有各种设备应及时进行保养维修，保证正常运转；要操作规范，确保检查结果准确可靠。对于新购置医疗设备要加强培训，督促医务人员及时学习和掌握新设备性能和用途，提高临床诊疗水平。在今后工作中，我们将认真对照自查自纠，持续质量改进，与时俱进，开拓创新，加强医疗质量管理，保证医疗安全，不断提升医疗质量和服务品质，更好地为当地人民群众的健康服务。

医疗质量自查报告【篇3】

我院自xx年xx月开展医疗安全大检查以来，严格按照医院《关于医疗质量安全大检查工作的通知》和卫生局及卫生厅等门的要求，结合我院实际，制定了我院医疗质量自查活动工作实施方案，以院务会议精神，以医疗质量安全管理年为契机，切实加强我院医疗质量管理工作，全院医疗质量管理工作有了进一步加强。经过院务会议，院务会、院务会的研究，院务会的决策，全院职工的大力支持，院务委员会的决策和各科室的积极配合下，xx年，我院的医疗质量自查工作从各方面做了大量有益的工作，现将我院医疗质量管理情况汇报如下：

一、医疗质量管理工作的基本情况

1、医疗安全管理工作：

2)院长为第一责任人，院领导和各科室主任是本年度的第一责任人，医护人员是医疗质量管理的主要责任人。

3)医疗安全是医院的第一职责人，医疗安全管理直接影响到医疗质量的管理，为使医疗质量管理制度化，制度化，规范化，科学化，我科室从医疗质量管理的各个环节入手，以制度化的管理方式，严格执行各项规章制度，加强各方面管理工作：一是加强对医疗质量管理的监测与控制，加强对医疗质量管理人员的管理和培训;二是加强对医疗技术质量管理人员的培训。

二、医疗质量自查工作的基本情况

4)院长是本年度医疗质量管理的第一责任人，我科室负责医疗质量管理工作的具体组织和落实情况、各科室医疗质量管理人员工作情况及医疗安全管理制度的执行情况;

5)各科室质控员是本院的第一责任人，我科室在本年度的质量管理工作中，加强了对质量管理的监测与控制，确保了医疗质量管理工作的有效运行;

6)我科室医疗安全管理的工作，重点是对医疗质量的监测与控制，加强各科室医疗安全管理工作：一是对医疗质量的全过程进行监控，加强各科室质量管理人员的管理工作;二是加强对各科室医疗安全管理，确保各项质量管理措施落到实处;三是加强对本科室医疗安全管理。

7、院务会及院务会的组织：

8)我科室本年度院务会的组织由本科室主任负责落实，院务会的组织是各科室负责召议，由各科室主任及质控员进行通报;

9)医疗质量管理科主任是本年度医疗安全管理的具体责任人，医疗安全管理的具体落实。

10、院务会的组织本年度院务会的组织是以病人为中心的医疗安全管理，我科室承担了各项医疗安全管理工作：一是组织医疗安全知识培训学习;二是组织医疗安全知识宣传。

三、我院医疗质量管理工作的基本情况

11、我科室本年度共组织各种医疗安全管理知识培训学习，参加培训的人员有医疗安全管理人员，医疗安全管理科主任、临床科室长及各科室负责人，并进行了考试和考核。

12、我科室医疗安全管理人员及全院医疗质量管理人员共组织了医疗质量管理知识考试，并参加考核。

四、医疗安全管理工作

我科室按照上级部门制定的工作计划，加强了医疗质量管理工作，确保了医疗安全，保证了医疗安全。

13、我科室在医疗质量管理中加强了各项医疗安全管理工作：一是定期对科室医疗质量进行检查，及时发现问题及时纠正;二是定期对科室出现的医疗差错及事故的查找原因，对差错的原因分析并制定纠正预防措施，并进行复查，查找原因，及时分析，采取纠正措施，并进行复查。

14。我科每月进行一次医疗安全隐患排查及治疗，每周组织业务学习会。我科组织各科室进行学习，每季度组织一次医疗安全隐患排查，每月组织一次业务查房，每次每月组织各科室质控委员会会议，每年组织一次护理查房。对存在的医疗安全隐患提出整改意见。

15、我科室每月组织医疗质检及医疗安全知识培训，并进行考试和考核，取得了良好的效果。并对医疗安全隐患的处理和护理质量，进行了复核，考核合格率达95%以上;

16、我科室每月进行一次医疗安全隐患排查及治疗，每季度组织一次业务学习

医疗质量自查报告【篇4】

根据《医疗机构药品监督管理办法（试行）》的要求，我院对20xx年医院药品质量管理工作进行了自查，现将自查结果报告如下：

一、领导重视，管理组织健全

院领导高度重视我院药品管理工作，成立了医院药事管理小组和药物治疗管理小组，负责监督、指导本院药品的采购、审批工作，科学管理药品和合理用药，药剂科具体负责药品调配、药品质量管理工作，各岗位建立有明确的岗位职责并认真执行。

二、加强管理，建立健全药品质量管理**度和药剂工作**度。

医院建立健全了《抗菌药物分级管理**度》、《药剂科工作**度》、《药房配方查对**度》、《药品采购管理**度》、《药品养护工作**度》、《药剂人员岗位职责》等一批管理**度，通过**度的建设，医院对药品质量管理工作和药剂工作的管理有了较好的提升。

三、加强业务知识培训学习，提高人员专业素质。

医院每月都组织职工进行业务学习，学习药事法规和药学专业知识，并进行相关的考核测试，并建立培训档案，进一步提高了职工的专业技能和专业知识。

四、加强药品的管理 工作，注重药品质量。

严格执行上级管理部门关于药品采购的管理规定，我院的药品采购是通过广西壮族自治区药械集中采购平台采购药品，药品采购目录根据《国家基本药物目录》、《城镇医疗保险目录》、《新农合医疗基本药物目录》及结合临床实际使用确定，并经医院药事管理小组与药物治疗学管理小组审核通过，院领导批准，由药剂科按照采购目录在广西壮族自治区药械集中采购平台按中标价采购中标药品。建立供货单位档案，严格审核供货单位及销**人员的资质，确保从有合法资

格的企业采购合格药品。我院严格按照上级卫生管理部门和药监部门的管理规定，从具有药品经营资格的企业中标药品经营企业广西健一药业采购购进药械。备案了药品经营企业的《营业执照》、《药品经营许可证 》、《GSp认证**** 》、销**人员的授权书原件和******复印件，签订了药品质量保证合同。根据《药品管理法》及相关药品法律法规并结合我院实际**定了相关的药品质量管理**度：包括药品的购进、验收、养护**度、处方的调配及处方管理**度、近效期药品管理**度、特殊药品管理**度、药品不良反应报告**度等。购进的特殊管理药品按规定管理，专库存放，设有防盗、监控设施，实行双人双锁管理。专账记录，账物相符。购进的药品有供货单位的合法****及详细清单，清单上载明药品通用名称、生产厂商、批号、规格、数量、价格等内容，执行进货验收**度，购进药品双人验收，并建立真实、完整的药品验收记录。药品验收记录包括药品通用名称、生产厂商、规格、剂型、批号、有效期、供货单位、数量、价格、购进日期、验收日期、验收结论等内容。药品、器械购进验收记录，领用记录完整，发放人、领用人双签名负责，记录在案可查。实行药品效期储存管理，对效期不足6个月的药品在管理系统示警，报各使用科室进行促用。药房、药库每日对药品进行巡查与养护，每月进行一次药品、药械的过期报损、霉坏变质报损工作，办理好报损报批手续和销毁报批手续，作好销毁记录，销毁人、监督人双签名，全年共报损过期药品11批次。药房、药库都安装了空调设备进行温湿度调控、有冰箱贮藏相关药品，药品都能按照贮藏要求贮存。

五、加强药房的管理工作。

按照药房规范化建设要求摆放药品，区域定位标志明显、内服药与外用药分开存放、易串味单独存放、每日对陈列的药品进行养护，监测温湿度，如超出规定范围，及时采取调控措施。由依法经资格认定的药学技术人员负责处方的审核、调配工作。药学专业技术人员对处方进行审核、调配、发药 以及安全用药指导。调配处方时严格执行“四查十对”**度，确保发出药品的准确无误。不得擅自更改处方，对有疑问、配伍禁忌、超剂量处方应拒绝调配，必要时经处方医师更正或重新签字后方可调配。审核与调配人员均在处方上签字。严格执行处方管理的相关规定，处方开具当日有效，处方药品剂量一般不超过7日用量；急诊处方一般不超过3日用量；特殊药品应严格使用专用处方，药品处方保存2年。每年对直接接触药品的人员进行了健康检查，并建立健康档案。直接接触药品的工作人员未患有传染病或者其他可能污染药品的疾病，身体健康。

六、认真执行药品不良反应监测报告**度。

20xx年我院共向药监部门报告药品不良反应8例、药械不良反应1例、药物滥用50例。

医疗质量自查报告【篇5】

泌阳县付庄乡卫生院关于

《市卫计委专项巡查反馈意见整改落实方案》的

自查报告及整改措施

根据泌阳县卫计委关于印发《市卫计委专项巡查反馈意见整改落实方案》通知的要求：我院召开了全体职工会议，认真学习贯彻市卫计委专项巡查组反馈的意见有关精神，实事求是的针对工作中存在的突出问题进行了剖析，确定了整改措施，现制定整改方案及整改结果汇报如下:

一、总体要求：

认真学习贯彻市卫计委专项巡查组反馈的意见有关精神，实事求是的针对工作中存在的突出问题进行了剖析，全面落实主体责任，着力解决卫生院存在突出问题，分析原因，健全机制，完善管理，与“两学一做”有机结合，努力形成党风严正、工作扎实、技术过硬、服务良好、责任分明的良好态势。

二、自查中存在问题及整改措施：

（一）抓党风廉政建设工作不够扎实，存在重业务轻党务问题、

医院存在重视业务而轻视党风廉政建设知识的学习，部分医生为提高业务量而使农合病人存在挂床现象。

整改措施：按照“谁主管、谁负责”的原则，严格落实“一岗双责”全面落实党风廉政建设，层层抓落实，重点治理新农合资金使用、杜绝挂床、套取农合资金等现象发生，因此培训全体医务人员党风廉政建设知识，加强医疗相关法律、法规、规章制度的认知。在今后的工作中再发现此类的问题，停止医生新农合处方权，重者移交纪委监察部门。

（二）、医院部分科室缺编：

临床业务开展存在薄弱环节，无力发展外科、妇产科等科室

整改措施：

付庄乡卫生院

医疗质量自查报告【篇6】

北京XXXX消防安全技术有限公司

自查情况报告

北京消防协会：

为响应北京市规范电气防火检测技术服务机构行业行为专项整治工作，我公司立即召开了专题会议，安排自查计划，认真开展自查工作。按照法律、法规及《北京消防协会电气防火检测技术服务机构行业管理办法》、电检分会《工作细则》、《自律守则》相关规定，自查工作从检测活动规范性，制度建设，保障管理体系运行情况等方面进行。现将我单位现将我单位自查情况报告如下：

一、检测活动规范性。

1、我公司依法注册并进行合法有效登记，实验室在登记（注册）地点执业，未在异地设立分支、代理机构。我公司检测中心主要承揽电气防火检测、建筑消防设施检测工作，具备北京市质量技术监督局颁发的计量认证证书，电气防火检测技术服务机构资质证书、消防技术服务机构资质证书，证书均在有效期内。

2、我公司严格按科学、公正、准确的方针进行检测，做到了不伪造检测数据，不出具虚假检测报告。检测工作按照资质证书认定范围进行，没有发生超出资质范围的检测，检测报告均按要求加盖资质证书对应的印章，并经授权签字人批准签字。 二、制度建设，保障管理体系运行情况。

1、我单位建立了完善的质量检测管理体系文件和制度，建立并及时修订质量手册、管理程序文件和试验作业指导书。同时建立了试验人员上岗制度，试验人员安全管理制度、质量检测责任制和相应考核、奖惩等制度，制度文件均在受控范围之内。

2、我公司检测室明确了试验室最高管理者、技术负责人、质量负责人，均进行了书面文件任命。检测中心的管理部门有明确质量管理、技术管理和业务管理职能，业务检测室划分和人员岗位职责明确，各部门能够按照职责认真开展工作，保证了各项管理工作落实到位。

3、一直以来我单位认真开展内审和管理评工作，促进各项工作持续改进和发展；制定了期间核查、监督检查、人员培训计划，并认真组织实施。公司检测中心定期开展了监督检查，每年进行一次实验室质量管理的内部审核和管理审核。监督检查起到了规范程序和纠正不足规范检测工作的作用。质量体系内部审核，内审范围覆盖了最高管理者、技术负责人、质量负责人、内审管理、管理评审、检测能力等全部要素及全部部门。管理评审的范围涵盖《资质认定评审准则》规定的内容，有文件化的输入报告，管理评审做出的规定得到有效落实。检测人员培训和考核工作按计划能够认真实施，检测人员全部持证上岗，人员技术能力满足检测岗位要求。

4、按计划进行核查和检定/校准；自校准的仪器设备制度有溯源图和校准规程，且记录、报告齐全；定期开展了仪器设备的期间核查，保持了设备的准确、可靠、稳定。同时，公司检测中心根据检测业务需要，配备了对应的标准物质。公司检测中心严格管理试验标准物质、供应品的采购和验收，做到进场物质检测报告、合格证、说明书齐全，同时进场验收认真核查保质期和物品状态，做到先校验再使用。公司检测中心严格控制检测环境和条件，试验人员能够认真记录检测环境条件，各检测室布局合理且采取有效隔离措施，温度控制和湿度调节设备配备齐全有效，保证了环境条件满足规范要求。

5、经对部分检测报告进行抽查，我单位出具的检测报告、记录格式正确、信息充分；检验结论用语正确，没有出现虚假数据或虚假报告。检测所用规范、标准、规程现行有效；到目前为止，我单位所开展的业务中未涉及分包项目和检测的偏离。

6、我单位制定有内部质量控制方案和实施计划，到目前为止，组织内部人员比对1次，参加了检测部组织的仪器比对试验1次，比对结果偏离值在有效范围内。通过比对工作验证了设备和人员能力，进一步提高了相应检测业务的规范性。

7、我单位关于客户意见、申诉投诉的制度健全，渠道畅通，到目前为止未出现申诉、投诉现象。

8、结合我公司检测中心的管理，对管理软件进行了修改和完善，定期请软件技术支持单位对管理软件进行维护，保证了管理软件的运转正常。

本次自查活动，也暴露出了我单位在管理活动和检验行为中存在的一些问题，我们均进行了及时的改正，促进了我单位管理水平的整体提高。实验室管理工作是一项长期性、系统性、经常性的工作，我单位将在今后的工作中，以相关法律、法规为基准，进一步规范自身管理，经常性的开展自查自纠活动，提高检测和服务水平，为我市消防安全事业做出应有的贡献。

特此报告

医疗质量自查报告【篇7】

根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我院对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：

一、存在问题：

(一)部分医疗核心管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;围手术期预防用药不合理，住院患者细菌培养率及药敏实验率低，存在标本采集时机不对等问题。

(三)住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的像记流水帐，过于形式化。

2、存在知情同意书告知、签字不规范、知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。不及时签抗生素使用同意书等情况。

3、病历病程未及时打印，有复制粘贴现象。上级医师签字不及时。

4、个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。

5、专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。

6、科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。

（四）检验科存在的问题：

1、标本质量情况：大部分标本合理，不合理标本有拒收记录。存在问题：与临床沟通不充分，要更加全面和及时地反映临床采血存在的质量问题。

2、室内质量控制能够做到每天进行质控，对失控点有失控原因分析，失控处理。从而保证检验结果准确性。存在问题，失控分析记录不及时。

3、检验科传染病报告自查：符合网报传染病项目，一经确诊，及时记录并反馈临床医生，上报感染科。由操作者及接班者为责任负责人。自查无一例迟报漏报现象。存在问题，出现无临床医生反馈签字的个别现象。

4、输血管理：临床用血自查，大部分临床用血流程合理。《临床输血申请单》、《输血记录单》、《取血单》、《输血不良反应回报单》等表格，其内容符合卫生部相关规定。凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30﹪属于输血适应症。存在问题，偶有《输血不良反应回报单》反馈不及时现象。

5、血液发出后，受血者与供血者的血标本保存2-6℃冰箱至少7天，并记录。以便对输血不良反应追查原因。存在问题，偶有交叉配血血样保存记录不完整现象。

（五）感控科存在问题：

1.医务人员对院内感染知识与控制意识浅薄。

2、医务人员手卫生依从性差，手卫生观念有待加强。

3、院内感染控制细节做得不够。

4、医务人员对感染性疾病临床表现掌握不清从而照成识别困难。

二、下一步整改措施：

(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，20xx年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

（二）进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。

3、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。

（三）进一步加强医院感染的监控。

1.要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

2、明确各自岗位职责，责任到人。

3、制定医院感染管理培训计划，加强培训，提高医务人员思想意识。

4、大力倡导洗手、使用干手消毒剂，并使用符合要求的干手设施等。由于医院条件有限，还存在很多不足，医院感染管理工作在这次自查中将不断地自纠、整改、完善。

（四）、进一步加强抗菌药物的使用管理。

根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗生素。

（五）、对于检验科的整改措施：

1、标本质量情况：以表格形式按季度反馈临床相关标本质量，从而促进分析前质量控制的改进。

2、室内质量控制能够做到每天进行质控：加强当班人员质控分析管理。

3、检验科传染病报告自查：加强管理，提高负责人的责任心。

4、输血管理：加强与临床沟通，敦促临床及时反馈。

5、血液发出后，受血者与供血者的血标本保存2-6℃冰箱至少7天，并记录：加强管理，提高工作人员自觉性。完善各项记录。

（六）进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》以及群教活动的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

(七)继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，减少医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。

医疗质量自查报告【篇8】

关于建设工程质量检测管理的自查报告

根据鄂质监量函[xxx]xxx号《关于开展xxx年度计量认证监督检查工作的通知》文件精神要求，我公司经理亲自召开了专题工作会议，认真学习了文件精神并按要求布置了自查工作的要点，强调了这项工作的重要性。

对照《关于开展xxx年度计量认证监督检查工作的通知》及《评审准则》的具体要求，于xxx年x月x日开展了“内部审核”工作，于xxx年x月xx日进行了“管理评审”。这次评审工作对内部审核情况，作了详细的分析和总结；针对检测市场及内、外部环境变化的影响，试验室是否需要适时改进进行综合性评价；针对本公司质量管理体系是否能满足质量方针、目标以及检测工作的要求进行综合评价。

通过内部审核、针对这次自查工作的要点，我公司工作人员作了全方位的对照检查，存在的问题得到了纠正，工作人员对质量管理体系有了进一步的理解，检测工作质量有了进一步提高。在日常检测工作中，严格按照《管理体系》中制定的各项规章制度执行。在xxx年“管理评审”中提出的工作目标得以实现，今年的检测人员教育培训工作中，完成了计划中所要求的相应的培训考核工作，被考核的检测人员基本符合测试要求，理论考核工作在下一阶段进行。通过培训考核获知，我公司员工离检测行业的发展需求还存在一定的差距，于是，下一阶段要把提高员工的政治思想觉悟，职业道德和法制观念、业务技能、员工的综合素质放在重要的位置。今年的前一阶段工作中，客户满意度调查结果表明：我室无质量投诉，客户对我室客观、快速、准确的服务表示满意。通过质量体系运行结果表明及日常的工作体现，我公司质量体系运行情况基本符合《评审准则》要求。

通过这次检测专项自查工作的进行，有力地推动了我检测室的建设和发展。从而，使我公司领导得到了高度的重视，对我公司检测工作管理有了更深刻的认识，尽管我公司在日常检测管理上做了许多工作，但通过对照检查，仍然存在许多不足之处，如：

1、检测人员的业务技能需要提高，人员素质的培养，试验室的自身建设还需要进一步加强；

2、试验室的质量管理体系还需进一步完善；

3、检测工作环境较差；

4、对我公司检测人员政治思想品德教育力度不够；

针对我试验室所存在的问题，提出的如下改进意见：

1 进一步加强员工的教育培训工作，进一步加强人员素质培养，特别是要重视员工的政治思想教育，职业道德和法制教育；

2 强化检测工作环境的保护意识，并做好相关的监控记录。环境设施建设要进一步改善。

3 建立健全管理体系，不断完善各项管理制度。加强动态管理，进一步提高检测人员的质量观念和责任意识。

进一步完善各项管理制度，文明生产，环境设施建设要进一步改善。必须要熟练掌握与检测相关的法律、法规知识，掌握相关的检测方法标准、规范和要求，提高我公司的管理水平和工作质量，用科学的检测手段、规范的检测方法来保证检测工作的规范性、检测结果的可比性、真实性、准确性。加强检测工作人员的责任感，强化检测工作人员的质量管理，从而，通过我室的检测工作，监督和指导工程施工，使之企业的施工水平和施工质量不断提高，让我总公司向社会提供优质的产品，在经济浪潮中更加成熟和发展。

xxx试验室

二00二年十二月十七日